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李健斌教授：靶向HER2乳腺癌诊疗中国专家共识（2025版）要点解读

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2025-12-14

引言

2022年，乳腺癌位居全球癌症发病率第二、死亡率第四，已成为女性中最常见的恶性肿瘤，更是导致女性癌症死亡的首要原因¹。人表皮生长因子受体2（HER2）不仅是乳腺癌发生发展的关键驱动基因，也是指导靶向治疗的核心预测指标。自曲妥珠单抗问世以来，HER2阳性乳腺癌的治疗格局发生了革命性变化，患者生存期得到显著改善。随着医学技术的进步，大分子单克隆抗体（如帕妥珠单抗）、小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、抗体药物偶联物（ADC，如T-DXd、SHR-A1811）等新型药物不断涌现，为不同阶段、不同HER2表达状态的乳腺癌患者提供了丰富的治疗选择²。

我们有幸邀请到解放军总医院李健斌教授，系统解读《靶向HER2乳腺癌诊疗中国专家共识 2025 版》核心要点，全面阐述抗 HER2 乳腺癌的全程诊疗策略。CCMTV 现将李教授的解读内容整理成文，以飨广大读者。

PARTI

精准时代下抗HER2治疗的共识指引

近年来，随着众多新药相继问世，抗HER2治疗格局正经历深刻变革。自首个靶向药物曲妥珠单抗应用于临床以来，从单克隆抗体（如帕妥珠单抗）到TKI药物（如拉帕替尼、吡咯替尼），再到ADC药物（如T-DM1、T-DXd、RC48），一系列新药的迭代升级，持续推动着抗HER2治疗迈向以精准化为特征的新时代。

新型药物的涌现与治疗策略的快速发展，为临床实践带来了新的机遇与挑战。随着治疗选择日益丰富，推动了对HER2阳性人群进行精细化管理与精准分层的迫切需求。与此同时，HER2检测技术的持续进步实现了更精准的分子分型。治疗模式也从单靶向、双靶向、TKI治疗，逐步拓展至ADC等多种策略，未来甚至将涵盖疫苗等新型靶向疗法。在此过程中，HER2表达状态也趋于细化，可分为HER2高表达（阳性）、HER2低表达或超低表达、HER2（0）表达。需要注意的是，HER2低表达及超低表达患者可能从新型ADC治疗中获益，因此人群的严格界定具有重要意义。在这一背景下，基于循证医学证据制定并更新的《靶向 HER2 乳腺癌诊疗中国专家共识 2025 版》，对于厘清治疗路径、优化临床决策中的“排兵布阵”具有至关重要的意义。

PART2

晚期一线治疗新格局

对于HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗，目前已形成多种基于高级别证据的治疗方案。CLEOPATRA 研究证实，多西他赛联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗较多西他赛联合曲妥珠单抗单靶向治疗，可显著延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）³。近年来，我国自主研发的吡咯替尼在一线治疗中也展现出重要价值，PHILA研究数据显示，在THP方案基础上联合吡咯替尼，可进一步将中位PFS提升至22.1个月，3年OS率高达80.9%⁴。

ASCO年会上公布的DESTINY-Breast 09（DB-09）研究结果，有望重塑HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗格局。该研究对比了ADC药物T-DXd（德曲妥珠单抗）联合帕妥珠单抗与标准方案THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）的疗效。数据显示，T-DXd联合方案显著优于传统化疗联合双靶方案，中位PFS从26.9个月显著延长至40.7个月⁵。

国内专家对HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的PFS数据进行了全面评估与比较，一致认为DB-09研究结果显著优于现有其他一线治疗方案⁶。与此同时，国产ADC药物SHR-A1811-307的III期临床研究已完成患者入组。该研究结果未来也可能进一步影响一线治疗的格局，为临床提供新的重要选择。

PART3

TKI/ADC 治疗进展后的序贯策略

在二线及后续治疗的选择上，根据CSCO BC指南推荐，对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，可优选T-DXd或吡咯替尼联合卡培他滨方案。DESTINY-Breast 03（DB-03）研究证实，T-DXd相比T-DM1可显著延长中位PFS至29个月，展现出明确的疗效优势^7,8。

ESMO大会上公布的HORIZON-Breast 01研究，比较了两种国产创新药物SHR-A1811与吡咯替尼的疗效。结果显示，SHR-A1811组的中位PFS达30.6个月，显著优于吡咯替尼组的8.3个月。同时，SHR-A1811在OS方面也显示出获益趋势，且整体安全性可控⁹。这些数据表明，SHR-A1811有望成为改变HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗标准的重要选择。

在关注新药进展的同时，传统有效药物治疗失败后的序贯策略同样至关重要。吡咯替尼作为国内HER2阳性乳腺癌治疗的重要药物，其进展后的治疗方案选择是临床关注的重点。一项真实世界研究表明，对于吡咯替尼治疗进展后的患者，T-DXd的疗效显著优于T-DM1等其他ADC药物以及THP联合化疗方案¹⁰。对于T-DXd治疗失败后的选择，目前虽然高级别循证证据仍然有限，但DB-03研究的后续分析显示，T-DXd组的PFS₂仍显著优于T-DM1组¹¹。这一结果为疾病进展后继续实施靶向治疗提供了进一步的支持。

综上，当前治疗路径可归纳如下：TKI治疗失败后，优先推荐T-DXd，其次可考虑HP联合化疗或其他ADC药物；ADC药物（如T-DM1）治疗失败后，可序贯使用T-DXd；若T-DXd再次进展，仍应持续靶向治疗，可换用既往有效或未使用过的靶向药物。需要强调的是，在全身治疗的同时，应适时联合放疗、手术等局部治疗，始终贯彻“晚期不弃局部”的多学科综合治疗原则。

PART4

合并转移的抉择

对于合并脑转移或骨转移等特殊部位的患者，其治疗策略需要特别考量。脑转移患者预后通常较差，是临床治疗的难点。DESTINY-Breast12（DB-12）研究显示，T-DXd对伴有稳定或活动性脑转移的HER2阳性患者，其颅内客观缓解率（ORR）可达71.7%，表明该药物对脑转移病灶具有显著治疗作用¹²。

国产创新药吡咯替尼也在脑转移治疗中展现出重要价值，PERMEATE研究显示，对于未经放疗的活动性脑转移患者，吡咯替尼联合卡培他滨方案的颅内ORR为74.6%，中位PFS达10.8个月；其2023年更新的随访数据显示，中位OS达到36个月¹³，这充分体现了吡咯替尼在该类难治人群中的显著疗效。

尽管新型靶向药物不断涌现，但多学科协作及放疗、手术等局部治疗仍具有不可替代的价值。BROPTIMA研究表明，对于HER2阳性脑转移患者，放疗同步联合吡咯替尼与卡培他滨，可使颅内PFS达到74.9%，中位神经系统PFS延长至18个月，ORR高达85%¹⁴。与此同时，以SHR-A1811为代表的新型药物在脑转移中的治疗潜力也正被积极探索，今年ASCO会议上报告的REIN研究初步结果显示了其良好的疗效前景¹⁵。

基于多学科团队（MDT）的实践，对于脑转移患者应首先明确诊断与评估：单发病灶可考虑手术切除，多发转移则应优先考虑全脑放疗或立体定向放疗以获得局部控制。在此基础上，联合不同作用机制的靶向药物进行全身治疗，可全面提升颅内病灶的控制率。对于无症状脑转移、颅外病灶进展或颅内局部治疗后进展的患者，可考虑采用T-DXd或吡咯替尼等药物治疗，必要时联合放疗以增强疗效。

除脑转移外，骨转移同样是晚期乳腺癌常见且需特殊关注的转移部位。中国晚期乳腺癌患者的骨转移发生率高达约80%，且多为多发、以溶骨性病变为主¹⁶。对于这部分患者，预防和处理骨相关事件（SREs）是临床管理的关键。SREs特指由骨转移直接引起、需临床干预的一系列骨骼并发症，包括病理性骨折、脊髓压迫、需放疗或手术的骨痛等^17,18。其发生往往提示当前治疗方案对骨转移的控制不佳，是疾病进展的重要标志^19,20。

在管理策略上，一方面需针对骨骼病变进行系统性干预，另一方面也应重视综合治疗。RANKL抑制剂地舒单抗作为经典的骨改良药物，能有效抑制破骨细胞活性，减少SREs的发生²¹。一旦确诊骨转移，即应启动该药物治疗，其安全性良好、疗效明确，适合长期使用²²。关于给药周期，在持续使用两年后，若病情稳定，可考虑将给药间隔从每月一次逐步延长至每两月甚至每三月一次，在维持疗效的同时，降低长期用药可能带来的风险²²。

PART5

HER2低表达亚型的精准治疗

传统上，HER2阴性乳腺癌被认为缺乏有效的靶向治疗手段。然而，随着ADC药物T-DXd的应用，部分此类患者获得了显著的临床获益，生存期明显延长。基于治疗反应的差异，临床实践已将HER2阴性人群进一步区分为HER2低表达与HER2超低表达两个亚组，为精准治疗奠定了基础。

DESTINY-Breast 04（DB-04）研究从根本上改变了HER2低表达乳腺癌的治疗格局。该研究证实，T-DXd相比化疗可显著改善PFS和OS，尤其在激素受体阳性亚组中，中位OS提升至23.9个月，优于化疗组的17.5个月²³。随后的DESTINY-Breast 06（DB-06）研究进一步将适用人群扩展至HR阳性、HER2低表达及超低表达患者，其中近90%为CDK4/6抑制剂经治人群，更贴近真实临床实践。结果显示，T-DXd在HER2低表达亚组中可将中位PFS从8.1个月提升至13.2个月，支持其作为一线内分泌治疗进展后的优选方案²⁴。这些数据支持T-DXd成为HR阳性、HER2低表达/超低表达患者在一线内分泌治疗进展后的优选治疗方案。

除T-DXd外，其他新型ADC药物也为HER2低表达患者提供了更多治疗选择。如以戈沙妥珠单抗（SG）为代表的TROP2靶向ADC等药物，可为HER2低表达患者群体带来额外的治疗机会²⁵。此外，今年获批的Dato-DXd（德康单抗/德曲妥珠单抗）在TROPION-Breast 01（TB-01）研究中显示，对既往内分泌治疗进展的HR阳性患者中位PFS达6.9个月²⁶。尽管其疗效数据不及T-DXd，但对于HER2低表达的经治患者而言，Dato-DXd仍是一个重要的补充选择。

此外，ESMO大会上报告的OptiTROP-Breast 02研究进一步丰富了治疗选择。研究显示，相比化疗，TROP2 ADC药物芦康沙妥珠单抗可显著延长PFS，从4.1个月提升至8.3个月，并观察到OS的改善趋势²⁷。

对于HER2低表达及超低表达的乳腺癌患者，治疗决策需首先明确其激素受体（HR）状态，进行分层管理。对于HR阳性患者，一线治疗首选内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，进展后优先推荐T-DXd，也可考虑戈沙妥珠单抗、芦康沙妥珠单抗等国内已获批的TROP2 ADC药物。对于HR阴性患者，一线治疗以化疗为主，可依据适应证联合免疫治疗，进展后可选用戈沙妥珠单抗、T-DXd或芦康沙妥珠单抗等ADC药物。

需要强调的是，化疗始终是整体治疗中不可或缺的基础手段，临床应避免过度局限于靶向药物序贯而忽视化疗的合理应用。在临床决策中应全面兼顾、合理安排各种治疗方式，综合运用化疗、内分泌治疗及ADC药物等多种治疗手段，实现治疗效益最大化。

展望未来，随着新药不断涌现，应在积累临床证据的基础上，进一步优化治疗策略的布局与序贯，使每类药物在适宜阶段发挥最大疗效，最终实现延长患者生存的根本目标。

总结

近年来，随着新型药物不断涌现与检测技术持续进步，抗HER2治疗已迈入以ADC为主导的精准时代。《靶向HER2乳腺癌诊疗中国专家共识2025版》为此提供了清晰的临床指引。在晚期一线治疗中，传统THP方案仍是重要基石³，PHILA研究证实吡咯替尼联合方案可显著延长生存期⁴，而DB-09研究显示T-DXd联合方案有望重塑一线治疗格局⁵。在二线及后续治疗中，T-DXd和吡咯替尼联合卡培他滨是优选^7,8，且国产新药SHR-A1811展现出成为新标准的潜力⁹。针对脑转移和骨转移等特殊部位，强调全身靶向治疗与局部干预的多学科整合。对于HER2低表达这一新兴亚型，T-DXd已确立核心治疗地位²³，其他ADC药物也提供了重要补充²⁵。治疗决策需结合激素受体状态分层制定，同时始终重视化疗的基础治疗价值。

展望未来，面对日益丰富的治疗选择，临床实践应依据不断积累的证据，合理布局与序贯使用各类药物，通过多学科协作与个体化策略，最终实现延长患者生存、改善生活质量的总体目标。

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END

专家简历

李健斌教授

军事医学研究院生物工程研究所副研究员

解放军总医院肿瘤医学部博士后

中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会（CSCO BC）委员

Translational Breast Cancer Research杂志：Managing editor

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