邱教授，目前SOUND和INSEMA这些研究都提示在部分患者中豁免腋窝淋巴结手术的可行性，您认为这会对后续治疗策略产生怎样的影响，在临床实践中您是否会选择患者豁免腋窝手术呢？

SOUND和INSEMA研究为豁免腋窝淋巴结手术提供了重要的循证医学证据。今年ASCO更新的前哨淋巴结活检指南中，已对这些研究的入组标准进行了系统梳理。例如，对于年龄＞50岁、已绝经、肿瘤组织学分级1–2级、影像学（尤其超声）提示腋窝淋巴结阴性、肿瘤直径≤2 cm，且计划接受保乳手术及术后全乳放疗的患者，可考虑不再进行前哨淋巴结活检，即豁免腋窝淋巴结手术。

然而，豁免腋窝淋巴结手术意味着患者将失去淋巴结病理分期信息。这自然引出一个关键问题：分期缺失会对后续的辅助治疗（包括辅助系统治疗和辅助放疗）产生何种影响。

在辅助系统治疗方面，主要涉及到对后续是否使用CDK4/6抑制剂或PARP抑制剂等强化治疗的影响。回顾SOUND和INSEMA研究，在前哨淋巴结活检组（对照组）中，淋巴结转移率仅为11%-13%，其中N2患者比例不足1%。可见，对于符合豁免条件的低危患者，淋巴结分期信息的缺失对后续强化治疗决策的影响实际上非常有限。

我们更应关注的是豁免腋窝手术对术后放疗策略的影响。CALGB 9343和PRIMEⅡ研究显示，对于65岁或70岁以上的老年患者，在接受保乳手术后，有可能豁免术后放疗。这就引出一个实际的临床抉择：例如，一位70岁、组织学1级、肿瘤2cm、激素受体阳性、HER2阴性的老年患者，在保乳手术后，应选择豁免腋窝手术，还是豁免放疗？

从外科医生的视角出发，我个人更倾向于豁免放疗。前哨淋巴结活检本身是微创操作，而放疗不仅费用较高，还可能伴随一系列不良反应，患者负担相对更重。值得注意的是，今年ASCO指南亦指出，此类老年患者若已豁免腋窝手术，术后放疗也非强制。这一推荐主要基于CALGB 9343研究，该研究入组的70岁以上患者中，超过63%并未接受腋窝淋巴结手术分期，这可视为在老年患者中同时探索豁免放疗与腋窝手术的早期实践。

在临床实践中，大多数情况下我仍会为患者施行前哨淋巴结活检。众所周知，从传统的腋窝淋巴结清扫过渡到前哨淋巴结活检，显著降低了上肢淋巴水肿等并发症风险，这一进步曾深受医患双方的欢迎。然而，从前哨活检进一步迈向完全豁免手术，由于活检本身已是微创，其推进的迫切性已不如前，因此需要更审慎的评估和更严格的标准。目前，我并未将豁免腋窝手术作为常规实践。

这些进展也为我们带来新的临床启示。例如，在国内临床实践中，当前哨淋巴结活检（尤其是单独使用蓝染料示踪时）出现失败，以往常规会转为腋窝清扫。但对于那些本就符合腋窝手术豁免标准的患者，若术中前哨活检失败，依据其低危特征，选择不再进行进一步的腋窝手术干预，相比转为清扫，或许是更为合理且符合治疗逻辑的选择。

杨教授，近年来早期乳腺癌的外科治疗理念正从“最大耐受”转到“最小有效”。请您结合最新循证医学证据，谈谈过去一年中，有哪些值得关注的手术范围（如保乳手术、腋窝处理）优化进展？

近年来，乳腺癌外科治疗的整体趋势是在做“减法”，其核心在于以最小的外科干预代价，为患者争取长期生存获益。过去一年中，在乳腺原发灶和腋窝处理这两个关键领域，都有重要研究进一步验证了这种降阶梯治疗策略的可行性。

首先，乳腺原发灶处理的核心探索在于，能否让部分低危患者完全豁免手术。美国的COMET临床研究为此提供了新证据。该研究针对一组低风险导管原位癌患者，将其随机分为手术组与观察组，后者仅在出现浸润性进展时才接受手术。其主要研究终点为2年浸润性癌发生率。结果显示，观察组与手术组在这一主要终点上无显著差异，达到了非劣效性标准。这一结果证实，对于特定低风险导管原位癌患者存在手术豁免的可行性。尽管该结论目前学界接受度仍在积累，但这项研究已于今年发表于JAMA杂志，体现了顶级期刊对治疗降阶梯这一趋势的关注与认可。

第二个核心进展在于腋窝处理的降阶梯优化。传统乳腺癌腋窝诊疗中，腋窝淋巴结清扫曾是标准方案。随着诊疗策略逐步演进，逐步过渡到对淋巴结阴性患者行前哨淋巴结活检，并进一步扩展至仅存在1-2枚前哨淋巴结转移的特定患者。而如今，临床探索更进一步：对于经过严格筛选的低危患者，是否存在豁免前哨淋巴结活检、完全不进行腋窝有创干预的可行性。这一方向的代表性证据来自INSEMA研究，该研究将患者随机分为前哨活检组与观察组。长期随访显示，在肿瘤负荷小、年龄较大、分子分型良好的患者中，两组患者的无浸润性疾病生存期（IDFS）无显著差异，提示未来部分乳腺癌患者可能无需接受腋窝手术评估，标志着腋窝管理策略的进一步精细化与个体化。

邱教授，对于临床腋窝淋巴结阳性（cN+）的患者，如果新辅助治疗效果很好，其腋窝淋巴结最佳处理模式是什么，您在外科手术和放射治疗间如何取舍？

在过去，对于临床腋窝淋巴结阳性的患者，标准治疗方案是进行腋窝淋巴结清扫，并于术后辅以区域淋巴结放疗。然而，随着新辅助治疗疗效的不断提升以及循证医学证据的持续积累，这部分患者如今在新辅助治疗的有效基础上，获得了手术与放疗“降阶梯”的新选择。

目前，基于循证医学证据，对于初始cN1的患者，若新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR），可采用前哨淋巴结活检来替代传统的腋窝淋巴结清扫。当然，这需要满足严格的技术标准，例如使用双示踪技术并成功检出至少3枚前哨淋巴结，或采用靶向腋窝切除（TAD）技术，即在新辅助治疗前，于已转移的淋巴结中放置标记物。

在今年ASCO会议上，一项研究系统梳理了不同标记物的选择。最常用的金属标记夹（Clip）虽放置简便、可及性高，但在手术中可能存在定位失败的问题，例如在我们中心，约有20%的患者无法被准确探及。因此，临床的关注点逐渐转向可探测标记物，如放射性种子（例如I-125标记）或国外正处于临床试验阶段的磁性种子（Magseed）。这些标记物能通过术中探测设备被精确定位，未来有望成为更理想的选择。

其次，在放疗降阶梯方面，今年发表于《新英格兰医学杂志》的NSABP B-51研究提供了重要证据。该研究探讨了cN1患者在经新辅助治疗降期为ypN0后，能否安全豁免区域淋巴结放疗，也期待这项研究结果在不久的将来能改变临床实践。

然而，在解读与应用这类证据时，需保持审慎并进行深入剖析。以 NSABP B-51 研究为例，该研究探讨的核心是：患者经新辅助治疗降期后若豁免区域淋巴结放疗，是否所有入组患者均接受了腋窝淋巴结清扫。实际上，该研究中 55% 的患者仅接受了前哨淋巴结活检，这本身即体现了在新辅助治疗平台上实现外科手术与放疗“双降阶梯”的探索。同时，也需辩证看待该研究的亚组结果：对于接受保乳手术的患者，即使豁免区域淋巴结照射，全乳放疗本身已覆盖大部分淋巴引流区；然而，对于接受全乳切除术的患者，若同时以前哨活检替代清扫且术后未行任何放疗，其局部区域复发风险是否升高，仍需进一步研究与评估。

另外，对于新辅助治疗后未达病理完全缓解（non-pCR）的患者，其残存病灶可能提示初始肿瘤负荷较高，且肿瘤生物学行为更具侵袭性或对治疗相对不敏感。尽管这部分患者符合NSABP B-51研究的入组标准，但对其放弃区域淋巴结照射是否同样安全，其证据尚不充分。也期待未来有更精细的亚组分析或针对性研究，以指导更为个体化的治疗选择。

杨教授，随着乳腺癌系统治疗的日益发展，请您结合近期研究，谈谈外科在多学科团队中的角色演变，以及对于某些新辅助治疗后应答良好的患者，是否存在手术范围、时机甚至必要性的重新考量？

回顾乳腺癌的治疗历程，外科角色的演变非常清晰。早期，手术几乎是治疗的唯一手段。随着系统治疗的发展，部分无法手术的患者可通过内科治疗获得生机，而术后辅助治疗也能显著降低复发风险、延长生存，乳腺癌治疗逐渐进入多学科协作时代。

近年来，对于HER2阳性和三阴性等亚型，新辅助治疗的应用带来了更深刻的改变。当肿瘤通过术前治疗显著缩小甚至达到病理完全缓解（pCR）时，外科手术便有机会实现“降阶梯”，从根治性切除转向更小范围的保乳手术，甚至是不做手术。

这一趋势也生动地反映了外科医生角色的转型：从一个治疗棋局中主要的、有时甚至是唯一的“执棋者”，转变为其中一位关键的“参与者”。如今，外科与肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科以及护理康复团队紧密协作，共同为患者制定全周期的个体化治疗方案。

尽管如此，外科治疗依然在乳腺癌整体管理中始终占据着核心地位。这首先体现在诊断层面：获取组织标本进行精准的病理诊断，依然是启动一切规范化治疗的基石，而这项工作离不开外科。此外，对于大多数患者而言，手术仍是实现局部疾病控制最直接、最有效的手段。因此，外科的角色并非被削弱，而是在多学科框架中演进得更为精准和协同。

邱教授，乳腺癌患者常常容易诱发骨转移，请您谈谈对于早期乳腺癌术后患者，应如何规范化开展骨转移的随访监测？

对于早期乳腺癌术后患者，骨健康管理是随访过程中需要系统关注的重要环节。部分治疗如芳香化酶抑制剂或卵巢功能抑制，可能导致骨量流失或骨质疏松，因此及时采取综合性干预策略至关重要。我们应在随访中主动干预，包括给予患者合理的饮食与生活方式指导、建议常规补充钙剂与维生素D。并辅助应用骨改良药物，如应用较为便捷的地舒单抗或双膦酸盐，以增强骨骼保护、降低骨折风险，改善患者预后。

针对高危患者，需开展规范化的骨转移筛查同样重要。临床上常首选全身骨显像（骨扫描）进行初筛，其灵敏度高、操作便捷，但特异性相对有限；若骨扫描提示可疑放射性浓聚或代谢异常，应在相应部位进一步行CT或MRI检查以明确局部情况。需要注意的是，病理诊断的金标准仍是骨活检。总体而言，早期乳腺癌的骨健康管理应贯穿于全程随访中，结合预防与监测，依据个体风险实施分层管理，以实现早防早治、改善长期预后的目标。

杨教授，当患者在随访中出现骨痛等疑似骨转移症状，但影像学检查呈阴性或不确定时，您会建议采取怎样的临床步骤进行鉴别诊断与初步干预？

乳腺癌患者出现疑似骨转移症状，其原因很多，并非均由骨转移引起，也有在治疗当中产生的一些骨相关的症状。例如，激素受体阳性患者长期接受内分泌治疗可能导致骨量流失、骨质疏松，进而引发骨痛甚至骨折；此外，化疗期间使用的升白细胞药物也可能引起骨骼或肌肉不适。因此，对于疑似骨转移症状，第一步是通过影像学检查尽可能明确或排除骨转移，常用方法包括筛查性的全身骨显像，以及用于进一步确诊的磁共振、CT等检查。同时，一些血液学生化指标也可辅助评估骨代谢状态与健康水平。

无论最终是否确诊骨转移，只要患者存在骨健康受损的迹象或风险，早期使用骨改良药物（如地舒单抗等）都是合理且必要的干预措施。这类药物有助于维持与改善骨密度、降低骨折风险，从而为患者坚持完成规范的系统治疗提供重要保障，最终有利于整体治疗目标的实现。